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Informations générales concernant la réclamation
Les champs suivis d‘un * doivent obligatoirement être renseignés.
Date de survenue de l‘incident:*
Établissement:*
Service:*
Rue:*
Code postal:*
Ville:*
Personne à contacter:*
Numéro de téléphone:*
Numéro de télécopie:*
E-Mail:*
Référence du produit:*
Numéro de lot:*
Désignation du produit:*
Nombre:*
Description de l‘incident:*
Le produit concerné est-il retourné?
Oui Non
Pourquoi le produit concerné ne sera-t-il pas retourné?
Le produit concerné:*
est le produit faisant l‘objet de la réclamation provient du même lot autre
Si vous avez coché "autre" indiquer ici la raison:
Quand le problème est-il survenu?*
après le déballage au moment de la préparation pendant l‘utilisation sur un patient
Le patient a-t-il été blessé?*
Oui Non
Une intervention médicale / chirurgicale a-t-elle été nécessaire?*
Oui Non
État du patient et type d‘intervention nécessaire:*
Traitement médicamenteux?
Oui Non
Intervention vasculaire
Type d‘application:
Technique:
Voie d‘abord:
iliacale fémorale transbrachiale autre
Où le stent a-t-il été largué:
Anomalies / particularités:
Le stent a-t-il été repositionné?
Oui Non
L‘écrou de l‘adaptateur Y était-il desserré?
Oui Non
Le système de pose a-t-il été ramené en position fermée après le largage?
Oui Non
Le stent a-t-il été
prédilaté? dilaté ultérieurement?
Un produit de contraste a-t-il été utilisé comme décrit dans le mode d‘emploi?
Oui Non
Si oui, indiquez les dosages:
Diamètre du fil-guide:
Revêtement:
hydrophile autre
Si vous avez coché « autre », spécifiez le type de revêtement:
Si vous avez coché « hydrophile », précisez si le revêtement
a été rincé n‘a pas été rincé
La pression de service du ballonnet était de (en bar)
Urologie / gastro-entérologie
Type d‘application:
Technique:
Anomalies / Particularités:
Le produit était-il utilisé pour la première fois?
Oui Non
Diamètre du fil-guide:
Revêtement:
hydrophile autre
Si vous avez coché « autre », spécifiez le type de revêtement:
Si vous avez coché « hydrophile », précisez si le revêtement
a été rincé n‘a pas été rincé
Vertébroplastie
Indication
Ostéoporose Métastases Hémangiome
Quel ciment a été utilisé ?
Intervalle de temps entre la préparation et le début de l‘application du ciment?
Température de stockage du ciment en degrés Celsius (°C):
Température ambiante pendant l‘intervention (°C):
Anomalies / particularités:
Pour tous les domaines d‘application
Quels autres dispositifs médicaux / accessoires ont été utilisés pendant l‘intervention? Indiquez s‘il vous plaît le fabricant/les dimensions/le diamètre:
Le produit objet de la réclamation ou le dispositif/les accessoires ont-ils été restérilisés avant l‘intervention?*
Oui Non
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